一例遗传性异常纤维蛋白原血症的诊断之旅
发布时间:2022-08-02 14:20:11

  发热是儿科最常见的症状之一,而血常规同样最普通,但是却能在疾病诊断过程中提供大量的 「蛛丝马迹」。

  下面我们通虫草强肾王是真的吗过一位临床检验医生的经验分享,来一起学习一个 「发热伴白细胞减少」的患儿从一张异常血常规化验单最终被确诊严重疾病的病例。

  案例经过

  某日在镜检一位患儿(女,1 岁,临床诊断:发热查因)血涂片时,发现白细胞数减低,部分粒细胞颗粒稍粗,可见空泡变性,血涂片报告如图 1 所示。

  图 1

  发热,儿童,白细胞数减低,心中大有疑问。查看该患儿血常规结果如图 2 所示,WBC 3.2 × 10^9 /L,中性粒细胞比率 19.2 %,淋巴细胞比率 76.9 %,单核细胞比率 3.0%,嗜酸性粒细胞比率 0.1 %,嗜碱性粒细胞比率 0.8 %,RBC 3.31 × 10^12 /L,HGB 82 g/L,MCV 79.4 fL,PLT 80 × 10^9 /L。

  图 2

  除了白细胞降低之外,红细胞和血小板也降低,第一印象顿感不妙,会是它吗?如果是,我们必须了解到患儿更多的相关结果。

  【实验室检查】

  血沉(ESR):正常,如图 3。

  图 3

  风湿三项(ASO、RF、CRP):正常,如图 4。

  图 4

  生化结果:ALT 791 U/L,AST 1128 U/L,LDH 3013 U/L,TBIL 55.9 umol/L,DBIL 47.2 umol/L,TP 49.0 g/L,ALB 30.9 g/L,ALP 819 IU/L,GGT 196 U/L,TBA 209.78 umol/L,IgA 0.38 g/L,IgG 4.25 g/L,铁蛋白(Fer)17324 ng/mL(危急值),如图 5、6。

  图 5

  图 6

  血脂结果如图 7,TG 4.15 mmol/L。

  图 7

  尿常规:干化学 BIL +1、URO +1、白细胞 + 3、维虫草强肾王吃了不干可以吗生素 C +2,如图 8。

  图 8

  传染病 8 项(乙肝两对半、HCV、HIV、TP):正常,如图 9。

  图 9

  凝血五项(PT、APTT、TT、Fbg、D-D 二聚体):Fbg 0.92 g/L(危急值),D-D 二聚体 4.42 ug/ml,如图 10。

  图 10

  肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体:正常,如图 11。

  图 11

  呼吸道病毒 7 项:正常,如图 12。

  图 12

  有经验的老师看完上述结果,尤其是铁蛋白和纤维蛋白原均是危急值,加上高甘油三酯,相信早已心中有数,但需要确定的话,我们还需要再看看骨髓细胞学报告。

  【骨髓细胞学】

  不久,患儿骨髓标本送检至检验科,对其染色镜检,可见吞噬红细胞、血小板和白细胞的噬血细胞,如图 13。

  图 13

  骨髓报告如图 14、15,考虑 HPS 早期形态学骨髓象。

  图 14

  图 15

  骨髓细胞学报告已确定噬血细胞综合征(HPS),一般而言,出现 HPS 的患儿发热天数会较多,此患儿是不是同样的发热久不退呢?

  【病例特点】

  查阅病历发现, 患儿因「发热 10 天」入院,最高体温 39.3 ℃,热峰 2~3 个 / 日,无寒战、抽搐,偶有咳嗽,无鼻塞、流涕,无气喘、气促,无呕吐、腹泻。曾在外院就诊,发热症状未见改善,遂转诊至我院就诊。

  查体:神志清,精神、反应尚可,营养不良,面色稍苍白。枕后及颈部可触及数个肿大淋巴结,较大约 0.8 × 0.8 cm 大小淋巴结,无触痛,活动度可。腹平软,肝肋下 3 cm,脾左肋下 2 cm。

  总结患儿病史:女,1 岁,急性病程,现患儿发热第 10 天,大于 7 天,体温大于 38.5 ℃,查体示颈部及枕后淋巴结肿大,肝脾大,查血常规示三系下降,铁蛋白 17324 虫草强肾王 多少钱ng/ml。目前不排除「噬血细胞综合征」,需完善骨髓穿刺检查等检查。

  【诊断标准】

  噬血细胞综合征(HPS)又称噬血细胞淋巴组织细胞增生症(HLH),于 1939 年最早报道,是由遗传性或获得性因素引起免疫紊乱,进而导致活化的淋巴细胞和组织细胞增生、以及组织器官非可控性高炎性反应的一组综合征。

  根据《噬血细胞综合征诊治中国专家共识》(2018)诊断标准(HLH-2004) 符合以下两条的其中一条即可诊断为 HLH:

  (1)分子诊断符合 HLH:在目前已知的 HLH 相关致病基因,如 PRF1、unc13D、STX11、STXBP2、Rab27a、LYST、SH2D1A、BIRC4、ITK、AP3β1、MAGT1、CD27 等发现病理性突变。

  (2)符合以下 8 条指标中的 5 条:

  ①发热:体温>38.5℃,持续 > 7 d;

  ②脾大;

  ③血细胞减少(累及外周血两系或三系):血红蛋白 < 90 g/L,血小板 < 100×10^9 /L,中性粒细胞 < 1.0×10^9 /L 且非骨髓造血功能减低所致;

  ④高三酰甘油血症和 / 或低纤维蛋白原血症:三酰甘油 > 3 mmol/L 或高于同年龄的 3 个标准差;

  ⑤在骨髓、脾脏、肝脏或淋巴结里找到噬血细胞;

  ⑥血清铁蛋白升高:铁蛋白 ≧ 500 μg/L;

  ⑦ NK 细胞活性降低或缺如;

  ⑧sCD25 升高。

  关于 HLH-2004 诊断标准的补充说明:无论在儿童还是成人患者,HLH-2004 诊断指南都是目前临床诊断 HLH 应该遵循的原则。新的检测手段将在 HLH 诊断中发挥作用。

  结论

  结合实验室结果(外周血三系降低、高甘油三酯、低纤维蛋白原血症、骨髓可见噬血细胞、铁蛋白显著升高),加上患儿临床症状(发热 10 天,体温大于 38.5 ℃,持续 10 天,肝脾大),诊断 HPS 成立。

  后续追踪

  临床积极进行丙种球蛋白、甲强龙免疫调控等措施,半月后复查骨髓细胞学,未见吞噬白细胞的噬血细胞,却可见吞噬红细胞和血小板的吞噬现象。

  特别说明:我们一般认为的噬血细胞是指吞噬有核的细胞,而吞噬血小板和红细胞我们只认为是吞噬现象虫草强肾王多少钱盒 。由于各个实验室或有不同标准和看法观点,在此仅供参考。

  案例分析

  (1)患儿的情况依旧不容乐观。自己疑惑的是,既然患儿已早发现、早诊断、早治疗,为何效果会比较慢呢?

  查阅资料可知,部分噬血细胞综合征(HPS)与染色体缺陷有关,属于原发性(家族性);非遗传性 HPS 常继发于感染、恶性肿瘤和自身免疫疾病。近年来,HPS 的发病率明显上升,每 30 万出生婴儿中约有 1~225 个,且有地域差异。

  半数以上的继发性 HPS 与恶性肿瘤相关(52 %),感染次之(34%),免疫紊乱和原发性 HPS 分别占 8 % 和 6 %。HPS 可以表现为某一因素触发,但随着疾病进展,其他因素叠加可加重病情恶化。

  由于恶性肿瘤相关噬血细胞综合征见于急性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓香港恒康虫草强肾王疗效瘤等,以非霍奇金淋巴瘤和急性白血病最常见,但我们血涂片及骨髓细胞并未发现,故可排除, 综合分析考虑患儿或为感染因素诱发,且病情拖延时间较长,导致的难以治愈。

  (2)对于本案例患儿,淋巴细胞比率升高,发热、淋巴结肿大、肝脾大的症状,很容易误导形态人员往传染性单核细胞增多症(IM)方向考虑,但我们在镜检时仅可见 2 个异型淋巴细胞,当时便排除 IM 可能性,且患儿临床症状也无咽峡炎。

  可随着后期追踪发现,隔几日后患儿 EB-DNA 为 1.91 ×10E7,参考值<10E3,即 EB-DNA 阳性结果。

  结合继发性 HPS 有细菌感染、病毒感染(EBV,HBV,CMV),自身免疫性疾病(SLE),MDS,肿瘤等,其中以病毒感染最为常见(EBV),故 本案例,符合 EB-DNA 导致的 HPS。

  (3)儿童发热时间长伴随外周血三系或两系降低,同时铁蛋白升高显著及低纤维蛋白原血症、高甘油三酯,需警惕噬血细胞综合征的可能性,做到早发现、早诊断、早治疗,为患儿及临床争取最佳的诊疗时间。

  总结

  该案例由我们从血涂片出发,结合患儿发热、三系降低,怀疑噬血细胞综合征,再查询患儿相关结果,进一步高度怀疑 HPS 可能性,最后结合骨髓细胞学报告及临床病例特征,最终确定了 HPS。

  多一点思考,多一种猜想与验证,即便是看似平凡无奇的工作也可以多姿多彩。

  单位:赣南医学院第二附属医院

  本文首发:丁香园检验时间

  投稿:

  参考文献:

  [1] 噬血细胞综合征中国专家联盟,中华医学会儿科学分会血液学组。噬血细胞综合征诊治中国专家共识 [J] 中国医学杂志,2018,98 (2):91-95



上一篇: 妈妈圈满意度最高的十款奶粉
下一篇: 虫草强肾王多少钱:女人晚上睡觉易出汗,更要注意这5个原因