原创 崔倩倩，葛相栓 医学界消化肝病频道 收录于合集#消化病例 6 个 #“腹”里乾坤 99 个
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不同寻常的直肠“息肉”
随着大众人民对健康的重视意识越来越强，肠镜检查也成为体检必不可少的部分，导致肠息肉的发现率也越来越高。由于大约95%的结直肠癌有息肉发展而来，所以一旦发现肠息肉，建议立即进行内镜切除手术。
今天带大家看一例特殊的病例，希望大家在临床上遇到此情况时，千万不要漏掉这个病因！
不同寻常的肠息肉
50岁的牛大姐，像往常一样参加了单位安排的健康体检。
没想到在肠镜检查中发现肠道中有结肠多发息肉、直肠黏膜隆起。
像大多数发现肠息肉的人一样，牛大姐也选择切除息肉！
于是，术前完善常规血常规、肝肾功能、凝血功能等检查，排除内镜下治疗禁忌证后，于我院内镜中心进行常规内镜下息肉切除术。
术中切除的结肠息肉跟平时常见的肠息肉一样，但是直肠左侧壁的“息肉”长得却不太一样，一般的息肉比较软，而这个息肉长的有硬，局部呈山田Ⅱ型息肉样改变（图1）。虽然不像是恶性肿瘤，但也不像寻常的息肉。图1：肠镜检查图
这到底是怎么一回事呢？
接下来我们往下看。
主任特别交代，病理结果明确病因！
为了明确异常息肉的病因，术后进行息肉病理检查。
术后病理出乎意料！
考虑子宫内膜异位并腺肌瘤形成，还需免疫组化标记进一步诊断。图2：病理结果
于是，我们抓紧进行免疫组织化检测，很快，免疫组化结果也出来了虫草强肾王胶囊一次喝两粒行吗，病理诊断为子宫内膜异位伴腺肌瘤。图3：免疫组化结果
谁也没有想到，藏在直肠中“息肉”竟是子宫内膜异位并腺肌瘤。
于是我们再次详细追问患者病史，发现患者在既往体检中行妇科相关检查中发现子宫腺肌症，因接近绝经期，且临床症状不明显，未予系统治疗。
至此，根据病理结果及既往病史，考虑诊断：子宫内膜异位症，建议妇科就诊进一步治疗。
查阅资料，认识子宫内膜异位症
子宫内膜异位症（EMs），又称内异症，是生育年龄妇女的多发病，指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫内膜以外的部位出现、生长、浸润、反复出血，可形成结节及包块，引起疼痛和不育等。临床病理类型分为腹膜型，卵巢型，深部浸润型及其他部位。
▌ 临床表现
常表现为以下1种或多种：
（1）痛经，影响日常活动和生活。
（2）慢性盆腔痛。
（3）性交痛或性交后疼痛。
（4）与月经周期相关的胃肠道症状，尤其是排便痛；以及与月经周期相关的泌尿系统症状，尤其是血尿或尿痛。
（5）合并以上至少1种症状的不孕。具有以上1种或多种症状可以临床诊断内异症。
侵犯特殊器官者常伴有其他症状。例如消化道内异症：大便次数增多或便秘、便血、排便痛等；泌尿道内异症：尿频、尿痛、血尿及腰痛，甚至造成泌尿系统梗阻及肾功能障碍。部分呼吸道异位症患者表现为经期咯血及气胸，瘢痕内异症可出现剖宫产术后腹壁切口或会阴切口瘢痕处结节，经期增大，疼痛加重。
▌ 妇科及辅助检查
基于上述症状、妇科检查、辅助检查或腹腔镜检查即可诊断。
▌ 治疗
治疗方法可分为手术治疗和药物治疗。其目的是减灭和消除病灶、消除疼痛、改善和促进生育、减少和虫草强肾王1次可以吃2粒吗避免复发。
其治疗原则上应注意长期管理，以患者为中心，分年龄阶段处理，综合治疗，基于临床诊断尽早经验性药物治疗，因多数内异症影响女性生育能力，故应规范手术时机，保护卵巢功能和生育力，使患者手术收益最大化，术后也需注意进行长期药物管理，还需定期复查，有恶变高危因素者需警惕恶变。
牛大姐的子宫内膜异位症有何特殊？
本文提及的子宫内膜异位肠道可归为深部浸润型。
深部浸润型子宫内膜异位症指腹膜下病灶浸润深度超过5mm，常存在于盆腔多处位置，常累及后盆腔的输尿管、子宫环、宫骶韧带、肠道及阴道壁等部位。
牛大姐的病例可属于肠道内异症。常表现为直径＞1cm的单个结节，通常浸润到肠道肌层及其周围组织结构，其中，肠道内异症中累及直肠及乙状结肠者占比高达90%，常伴随有肠道特异性症状有腹泻，便秘，排便困难和少数出现的肠梗阻。
尤其需要注意的是，任何盆腔症状，呈现出周期性变化者，均应怀疑肠道内异症。治疗也是根据不同的人群，根据年龄及生育要求等特异化治疗。
如若不是术后主任交代我们关注病理结果，可能我们也就误以为是结直肠息肉，耽误患者治疗。
小结：
虽然这只是工作中遇见的很普遍的结直肠息肉的患者，但也给临床医生带来了很多思考。在临床接诊中，遇见育龄期女性，出现常见消化道症状者如腹痛，便秘，腹泻等，并且存在周期性改变时，脑中还是要有一根弦，就是子宫内膜异位症。这对提高患者诊断，指导后续治疗至关重要。
专家简介葛相栓
河南宏力医院消化科主任医师内镜中心主任
国家消化道早癌防治中心联盟理事
河南省中西医结合学会消化内镜分会委员
河南省健促会消化委员会常委
长垣市专业技术拔尖人才
主持科技厅科研项目一项，河南省医学科学进步奖2项，科研成果3项
近10年第一作者已发表论文12篇
擅长内镜诊断与治疗，开展内镜下黏膜切除术（EMR），内镜黏膜下剥离术（ESD），多环黏膜切除术（MBM），经内镜隧道肿瘤切除术（STER）等技术。
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参考文献：
[1]中国医师协会妇产科医师分会,中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症诊治指南(第三版)[J].中华妇产科杂志,2021,56(12):812-824.
[2]Nassir Habib,Gabriele Centini,Lucia Lazzeri,Nicola Amoruso,Lionel El Khoury,Errico Zupi,Karolina Afors,梁炎春,韦雅婧,杨如玉,姚书忠.肠道子宫内膜异位症诊断和治疗的新观点[J].国际妇产科学杂志,2020,47(06):676-683+729.
本文首发：医学界消化肝病频道
本文审核：葛相栓 河南宏力医院消化科主任医师内镜中心主任
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